KP4 CPNS

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

 

Yang bertandatangan di bawah ini  :

1.   Nama lengkap                               :                              , S.Pd              NIP. 19880116 201402 1 001

2.   Tempat / Tanggal Lahir                 :             , 16 Januari 1988

3.   Jenis Kelamin                                :  Laki-laki

4.   Agama                                           :  Islam

5.   Status Kepegawaian                     :  CAPEG

6.   Jabatan Struktural / Fungsional     :  Tenaga Fungsional Guru IPS SMPN-1 Tasik Payawan

7.   Jabatan / Golongan                       :  Penata Muda  III/a

8.   Pada Instansi/ Dep/ Lembaga       :  Pemerintah Kabupaten Katingan

9.   Masa Kerja Golongan                   :  0 Tahun 0 Bulan

10. Gaji pokok                                                :  Rp. 1.749.120,- (menurut PP Nomor : 22 tahun 2013)

11. Alamat / Tempat tinggal               : Jl. Metro Pundu PT. Windu Nabatindo Lestari, Rt/ Rw : 008/ 004 Desa Pundu, Kecamatan Cempaga Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya  :

1. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………

dengan penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………..sebulan

2. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………….…..sebulan
3. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  :

No	NamaIsteri / Suami / Anak	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan (AK, AT, AA)
		Kelahiran (Umur )	Perkawinan
1	2	3	4	5	6
1.	…………………, S.Pd	11  Februari 1988	09 Juli 2011	IRT/ S-1	Istri
2.	………………………	18 April 2012			Anak Kandung

      d.   Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk

dalam daftar gaji ).

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu).Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kepala SMPN-1 Tasik Payawan …………….., S.Pd NIP. 19620901 198412 1 003

Petak Bahandang, 02 Mei 2014 Yang Menerangkan, …………………, S.Pd NIP. 19880116 201402 1 001

Keterangan  :

AK      :  Anak Kandung

AT       :  Anak Tiri

AA      :  Anak Angkat

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI-1 TASIK PAYAWAN

Alamat :Petak Bahandang – Tasik Payawan

 

SURAT PERNYATAAN  MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.3/…...../800-KP/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.      Nama                                     : ............................, S.Pd

2.      NIP                                        :19620901 198412 1 003

3.      Pangkat/golonganruang         :Pembina / IVa

4.      Jabatan                                   :Kepala Sekolah

5.      Unit Kerja                              : SMPN-1 Tasik Payawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama                                     : ……………….., S.Pd

2.      NIP                                        :19880116 201402 1 001

3.      GolonganRuang                    : III/a

4.      Unit Kerja                              : SMPN-1 Tasik Payawan

5.      Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a.       Pejabat yang mengangkat                               :    Bupati Katingan

b.      Nomor                                                             :    813/423-198/BKD-2/2014

c.       Tanggal                                                           :    07 April 2014

d.      Tanggal mulai berlakunya

Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil     :  01 Februari 2014

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 02 Mei 2014

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

                                                                                   

Petak Bahandang, 02 Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

Kepala SMPN 1 Tasik Payawan

……………., S.Pd

NIP. 19620901 198412 1 003